La American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha publicado recientemente guías actualizadas para la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de ovario avanzado diagnosticado recientemente. Estas nuevas directrices introducen cambios significativos en la selección de pacientes y las estrategias de tratamiento, reflejando la evidencia emergente sobre disparidades raciales, resultados del tratamiento y consideraciones sobre la calidad de vida.
Cambios en los Patrones de Tratamiento
La publicación de estas guías se produce en un contexto de cambios drásticos en los patrones de tratamiento durante la última década. La Dra. Stephanie Gaillard, Ph. D., una de las autoras de las guías, explicó que ha habido un cambio notable en la forma en que se trata a las pacientes en Estados Unidos. «Observamos una caída sustancial en la cantidad de pacientes que se sometieron a cirugía citorreductora primaria para el cáncer de ovario, de aproximadamente el 70% en 2010 a solo alrededor del 37% en 2021», comentó.
Las nuevas guías mantienen la recomendación de utilizar quimioterapia neoadyuvante basada en platino y taxanos, pero introducen modificaciones en cuanto al momento y la duración del tratamiento. «Es fundamental que los oncólogos ginecológicos participen en la determinación de si una paciente es apta para la cirugía citorreductora primaria o si debe recibir primero quimioterapia neoadyuvante», enfatizó la Dra. Gaillard. «Reiteramos que las pacientes que son aptas para la cirugía citorreductora primaria deben someterse a la cirugía en lugar de recibir quimioterapia neoadyuvante».
Consideraciones sobre la Mortalidad y Complicaciones
El Dr. Alexander Melamed, experto en salud pública y oncólogo ginecológico del Massachusetts General Hospital, quien no participó en la redacción de las guías, destacó la necesidad de más directrices basadas en la evidencia para individualizar los planes de tratamiento. Mencionó cuatro ensayos completados que compararon la quimioterapia neoadyuvante con la cirugía citorreductora, señalando que «cuando estos ensayos se agrupan en metanálisis, se observa un mayor riesgo de mortalidad asociado con la cirugía citorreductora primaria y un mayor riesgo de complicaciones graves».
Las guías actualizadas consideran este mayor riesgo de mortalidad asociado con la cirugía citorreductora primaria. Las pacientes que no son elegibles para la cirugía primaria recibirían quimioterapia neoadyuvante, según la Dra. Gaillard.
Criterios de Selección de Pacientes
Las guías de 2025 describen un enfoque más matizado para seleccionar pacientes para quimioterapia neoadyuvante en comparación con la cirugía citorreductora primaria. Mientras que las guías de la ASCO de 2016 se centraron en la carga de la enfermedad y la resecabilidad quirúrgica, las nuevas recomendaciones incorporan factores adicionales.
Las guías analizan hallazgos recientes que indican que las pacientes afrodescendientes tienen un 38% menos de probabilidades de someterse a una cirugía citorreductora en comparación con las pacientes no afrodescendientes. Además, en comparación con las mujeres blancas no hispanas, las mujeres asiáticas y afrodescendientes reciben con mayor frecuencia quimioterapia neoadyuvante con cirugía de reducción de volumen a intervalos, en lugar de cirugía citorreductora primaria. Estas diferencias persisten incluso después de considerar factores clínicos, lo que sugiere que las barreras estructurales al acceso a la atención médica pueden desempeñar un papel importante.
Las guías también abordan cómo la asequibilidad, la disponibilidad y la accesibilidad median las disparidades raciales en la atención del cáncer de ovario. Según el equipo autoral, las desigualdades estructurales en el acceso a la atención médica influyen en la calidad del tratamiento para pacientes de minorías. Las pacientes no blancas enfrentan mayores desafíos para acceder a consultas de oncología ginecológica y terapia combinada de atención estándar, lo que conduce a peores resultados de sobrevida.
El Dr. Melamed subrayó que las guías son una herramienta importante para promover la equidad en la atención médica. «Tener recomendaciones y estándares es increíblemente importante para lograr la equidad porque, una vez que hay consenso sobre una mejor práctica, no importa si eres rico, pobre o perteneces a un grupo racial o étnico en particular; si tienes la enfermedad, debes tener acceso a ese estándar», enfatizó.
Duración y Momento del Tratamiento
Las guías mantienen las recomendaciones para la quimioterapia neoadyuvante basada en platino y taxanos, pero introducen modificaciones en cuanto al momento y la duración del tratamiento. La ventana óptima para la cirugía citorreductora de intervalo ahora se sitúa después de tres a cuatro ciclos de quimioterapia, lo que permite enfoques más individualizados basados en la respuesta y la tolerancia de la paciente.
Además, los protocolos de quimioterapia posquirúrgica se han vuelto más flexibles. En lugar de exigir un número fijo de ciclos, las guías alientan a adaptar la duración del tratamiento a los factores individuales de la paciente, incluida la evaluación de la respuesta, el estado funcional y las consideraciones de calidad de vida.
Las guías actualizadas también enfatizan la importancia de las pruebas genéticas y moleculares en el momento del diagnóstico, que el Dr. Melamed considera «absolutamente central para el tratamiento y para decidir quién recibe terapia de mantenimiento». Sin embargo, también destacó el desafío práctico de realizar pruebas moleculares después de la quimioterapia neoadyuvante, ya que «probablemente el 20% de las pacientes tienen una respuesta excepcional a la terapia neoadyuvante, de modo que no hay suficiente tejido en el momento de su citorreducción para realizar pruebas somáticas».
Incorporación de la Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC)
Una diferencia notable entre las guías de 2016 y 2025 es la inclusión de la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica en las guías actualizadas. La Dra. Gaillard explicó que el comité discutió extensamente este enfoque: «Reconocemos que puede no estar disponible en muchos centros y requiere personal especialmente capacitado y recursos dedicados. La razón para incluir la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica en las guías es destacar que ha habido estudios que muestran un posible beneficio en la sobrevida global».
El Dr. Melamed considera que la recomendación de este tipo de quimioterapia es uno de los aspectos más sólidos de las guías actualizadas. «Han habido dos ensayos grandes y uno más pequeño que han demostrado que para las pacientes tratadas con quimioterapia neoadyuvante, la adición de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica parece mejorar la sobrevida global», explicó.
Estrategias de Implementación y Desafíos
Los autores reconocieron que las barreras en la prestación de atención médica presentan desafíos significativos para la implementación de las guías. El acceso limitado a profesionales de oncología ginecológica en zonas rurales, las brechas en la cobertura de seguros y la diferente experiencia quirúrgica en distintas instituciones complican la prestación de una atención óptima. Las guías también destacan la necesidad de encontrar soluciones para garantizar un acceso equitativo a los tratamientos recomendados.
El Dr. Melamed señaló que la estructura descentralizada del sistema de atención sanitaria en Estados Unidos complica la adopción uniforme de las guías, especialmente en entornos con recursos limitados. «La región geográfica y los recursos y la experiencia locales influyen tanto en el acceso al tratamiento como en los resultados», añadió.
Aunque tanto las guías actualizadas de la ASCO como las de la National Comprehensive Cancer Network destacan la importancia de la evaluación por parte de un oncólogo ginecológico para determinar la estrategia de tratamiento más adecuada, la escasez de profesionales en este campo es una de las barreras más importantes para acceder a una atención óptima. La Dra. Gaillard propone consultas de telemedicina y una mejor comunicación entre oncólogos médicos y ginecológicos para garantizar un acceso equitativo.
Perspectivas Futuras en el Tratamiento del Cáncer de Ovario
La Dra. Gaillard destacó que el cáncer de ovario es un campo de investigación muy activo y que las guías pueden necesitar ser actualizadas en un futuro cercano para incorporar nuevos enfoques de tratamiento. «Se están desarrollando terapias dirigidas más nuevas y efectivas basadas en el perfil tumoral», afirmó. «Es de esperar que estas se utilicen antes en el curso del tratamiento de las pacientes. Tal vez no usemos quimioterapia en el futuro porque tendremos más terapias dirigidas».
También enfatizó la importancia del diagnóstico temprano para dar forma a las futuras guías de tratamiento para el cáncer de ovario. «La quimioterapia neoadyuvante se usa predominantemente en situaciones en las que las pacientes tienen una enfermedad muy avanzada y pueden no beneficiarse de la cirugía citorreductora primaria», señaló. «Si desarrollamos mejores herramientas de diagnóstico que nos permitan diagnosticar a las pacientes antes, entonces es posible que no necesitemos usar quimioterapia neoadyuvante».
Toda la financiación para la administración del proyecto de desarrollo de la guía fue proporcionada por la American Society of Clinical Oncology. La Dra. Gaillard informó haber recibido honorarios de consultoría o asesoría de Verastem, Merck, AstraZeneca y Compugen; financiación de investigación de AstraZeneca, Tesaro, Compugen, Genentech/Roche, Clovis Oncology, Tempest Therapeutics, Blueprint Pharmaceuticals, Immunogen, Volastra Therapeutics y Beigene; y patentes, regalías u otra propiedad intelectual de las patentes de Estados Unidos n.º 10.258.604 y 10.905.659, licenciadas por la Universidad de Duke a Sermonix. El Dr. Melamed informó haber recibido financiación de investigación del National Cancer Institute y National Institutes of Health.
Este contenido fue publicado originalmente en la edición en inglés de Medscape.
Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5913758